异地就医的治理正进入“啃硬骨头”的阶段。
近日，国家医保局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》，并公开征求社会意见，明确“医保医疗服务项目目录先从跨省异地就医患者开始实施，再逐步推进全国范围统一”，预计约两年时间完成全部医保服务项目目录的制定和发布。
目前，国家医保药品目录已实现全国基本统一，但医疗服务项目仅由国家层面规定不予支付和可以部分支付的范围，具体哪些项目纳入医保支付范围，由各省份自行确定。在国内异地就医执行“就医地目录，参保地政策”的背景下，全国统一医保项目目录的出台，是推动异地就医管理、实现待遇衔接和跨区域监管的必然选择。
但异地就医对于医保治理、医疗资源配置带来的挑战，远不止于此。
复旦大学公卫学院卫生经济学教研室主任应晓华近日在接受第一财经专访时表示，全国医疗服务项目目录逐步统一之后，不同医保统筹区的医疗服务价格和成本差距依然存在。不同地区待遇差异依然可能影响参保人的实际报销水平，并可能强化向高水平地区的就医流动。在医疗服务价格改革的同时，建议对跨区域就医需求较强、医疗支出负担较重的重点病种，同步完善差异化支付，并加快把异地就医纳入按病种付费、总额预算等支付方式改革框架，稳步扩大异地就医按病种付费覆盖范围。
跨省就医规模大涨
国家医保局3月披露的最新数据显示，2025年跨省异地就医直接结算近3亿人次，减少群众垫资近2000亿元。
4月1日起，医保异地就医备案还迎来新规，新规聚焦群众异地就医高频需求，同时规范提出跨省就医仍须先行备案。截至目前，多地医保局已明确省内就医免备案，直接结算。
但越发便捷的异地就医备案、结算，与支付方式改革、分级诊疗引导、跨区域监管协同等政策进度不一，各地改革参差不齐，整体上尚未形成有效的政策合力。
“从全国情况来看，异地就医服务量和费用规模均快速增长。”应晓华观察到，异地就医需求快速释放的同时，也形成了一些非必要流动。随着医保基金从流出地向流入地不断转移，异地就医规模扩张也客观上加剧了区域基金与资源配置失衡。
5月30日，应晓华团队在昆山杜克全球健康研究中心发起的卫生政策研究协作组平台，发表了一篇有关异地就医的研究文章，对近年来国家医保局发布的“全国医疗保障事业发展公报”等数据进行梳理。
数据显示，2019~2024年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医人次从0.98亿跃升至3.97亿，增幅超过三倍；相应异地就医费用从4361亿元增至7867.74亿元，年均复合增速约12.5%，2024年其占医保基金总支出比重达26.4%。
险种结构上，职工医保异地就医人次（2.62亿）高于居民医保（1.34亿），但居民医保异地就医费用（4683.6亿元）规模更大。“这提示居民医保异地就医可能更集中于住院和重症诊疗。”应晓华表示。
服务类型上，门诊跨省直接结算增长尤为明显，2024年跨省门诊直接结算达2.24亿人次，同比增长约90%。这反映政策便利化和全国联网结算能力提升，也提示需关注非必要服务利用和基金运行风险。
长三角是人口城际流动最为频繁的地区之一，上海则是该区域异地就医的主要流向地。应晓华团队基于上海市健康信息网大数据平台住院病案数据的研究公开文献进一步得出了一个观察结论——异地就医使用的住院服务呈现“规模持续扩张、资源高度集中、来源地理邻近、病种以肿瘤为主”等特征。
从具体数据来看，一是规模持续增长：2019~2023年，上海市外来就医患者住院人次从110.56万增至134.54万，占全市住院总人次的比重由18.53%上升至23.85%。
二是聚焦于头部三级医院：外来住院患者中，84%以上在三级医院就诊，头部医院承接了绝大多数异地患者。
三是存在地理邻近性：来自长三角地区的外来患者占比持续超过60%；其中，仅江苏省来沪肿瘤患者占比即在30%以上。
四是病种结构以肿瘤为主导，心脑血管次均费用突出，耗材费用驱动显著。
提升跨区域治理效能
随着异地就医管理体系逐步完善，政策重心开始由提高结算便利性逐步转向提升跨区域治理效能。
这一阶段，如何通过完善异地就医的激励约束机制、推进医疗服务价格改革、加强医保支付方式改革、健全差异化支付过渡机制、规范医疗机构转诊流程等系列举措，以降低规则差异带来的制度性负担，并最终形成有序的就医格局，成为“三医”协同治理的聚焦点。
目前，国内异地就医基本采用“就医地目录、参保地政策”规则，就医地目录是指支付范围按照就医地“基本医疗保险的药品目录、诊疗设施目录以及医疗服务设施目录”执行，参保地政策是指起付线、报销比例和封顶线等报销规则执行参保地基本医疗保险。
但目录统一，并不意味着待遇统一。
应晓华表示，我国基本医疗保险长期实行属地化管理，筹资水平和待遇标准总体与地方经济发展水平相适应，不同统筹地区在起付线、报销比例、最高支付限额以及门诊慢特病保障范围等方面存在一定差异，不同病种的保障水平也不完全一致。此外，考虑项目价格调整与支付改革的关系，医疗服务价格改革与医保支付方式改革如何联动，会否影响到DRG/DIP3.0的分组以及权重/点数，仍需持续关注。
“随着异地就医规模快速增长，尤其在异地转诊、长期异地居住和重大疾病治疗等场景下，参保地与就医地之间的支付责任衔接压力依然不容小觑。”应晓华说。
应晓华认为，在谈及异地就医的待遇衔接时，有两个不可回避的问题：一是当前医疗与医保领域的主要矛盾是发展不平衡不充分，改革应遵循先易后难的原则，首先聚焦提高重点人群的医疗服务同质化水平，并让支付政策与之相匹配。
二是区域之间的经济和医保筹资水平存在差异，所以公平具有相对性。谈及就医地和参保地的待遇协同，实则是统筹运用支付标准、报销比例等政策工具，让不同地区激励机制同向，而非报销标准完全统一。
目前，国家医保局已对高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎等10种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
在重大慢特病异地就医者垫付压力逐渐减轻的同时，应晓华建议，对跨区域就医需求较强、医疗支出负担较重的肿瘤、循环系统疾病、门诊慢特病等重点病种，同步完善差异化支付，统筹考虑参保地基金承受能力、就医地医疗服务价格水平、病种结构和医疗资源集聚程度，科学设置总额预算、病种分组、权重费率、特例单议和结余留用等配套规则。
“比如，可探索‘同一种病种、同一个总额、同一种监管、同一个支付标准、同一种绩效考核’的协同模式，但当前报销比例等依然需要基于各地实际来制定。”应晓华说。
对于把异地就医纳入按病种付费、总额预算等支付方式改革框架的探索，应晓华同样认为，应该逐步推进，不能一蹴而就。
“具体可参照‘先省内、后跨省；先住院、后门诊；先常见病种、后复杂病例’的推进思路。”应晓华说。
他解释称，异地就医的支付改革，既需要考虑需方选择，也要考虑供方选择。尤其是跨省就医患者的病情往往比较严重，如果仅采取按病种支付，没有匹配好特例单议等配套政策，即便支付标准一样，患者也可能被医院推诿。
至于将异地患者纳入总额预算，应晓华认为是未来应该加快推进的方向之一。但难点至少有二：首先，异地患者住院基金不确定性很高，受流出地政策影响很大，如果将此部分患者纳入流入地的医保总额预算，可能加剧当地总额预算的不稳定性，继而影响后续清算和点值测算工作；其次，异地总额与本地基金筹资没有关联，无法体现“以收定支”等原则，这也会给后续管理带来一系列挑战。这就需要事先形成一套完整的制度框架，回应上述挑战。
从地方试点来看，目前，浙江省已将统筹区参保人员本地和异地住院医保基金支出一并纳入住院医保基金年度预算总额。
湖北省则通过分步过渡和分档系数设置，逐步调整至与就医地相同的付费标准。此外，探索建立跨区域基金调剂、风险共担和跨期准备金机制，平滑异地就医支出波动，防止基金风险在流出地或流入地单向累积。
此外，应晓华还提到，现阶段，鉴于省内异地就医仍为主流，城市对县域医保基金的虹吸效益需持续关注。单纯通过追求区域医疗服务同质化及医保基金省级统筹，很难形成刚性约束。
“异地就医的决定因素还是需方选择。”应晓华说。所以，在他看来，要想真正实现“大病不出县”，归根结底是提升县域医疗水平，加强重点疾病管理。
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吴斯旻
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